[사이버타임즈(cybertimes)=윤성하 금융보험기자]

2026년 7월을 기점으로 대한민국 실손의료보험 시장의 가장 큰 ‘뇌관’이었던 도수치료 제도가 대수술을 맞이했다. 보건복지부가 도수치료를 기존 비급여 항목에서 전격 ‘관리급여’로 전환하면서다. 병원마다 천차만별이던 가격의 고삐를 죄고 과잉 진료를 막겠다는 정부의 강한 의지다. 하지만 의료 현장과 피보험자들 사이에서는 벌써부터 실질 부담액 변화와 실손보험 보장 여부를 둘러싼 혼선이 교차하고 있다.

이번 개편의 핵심은 가격의 표준화와 이용 횟수의 총량 규제다. 정부가 책정한 도수치료 1회당 관리급여 수가는 43,850원이다. 기존에 수도권 일부 의원급에서 회당 10만~20만 원을 호과하던 것과 비교하면 표면적인 의료비 허들은 대폭 낮아졌다. 그러나 환자가 체감하는 진입장벽은 결코 낮지 않다.

정부가 과도한 재정 누수를 막기 위해 무려 95%라는 유례없는 본인부담률을 설정했기 때문이다.

이러한 기준에 따라 산술적으로 계산하면 환자가 1회 치료 시 직접 내야 하는 금액은 약 41,658원 수준이며, 건강보험공단이 지원하는 금액은 5%인 2,192원에 불과하다. 비급여 시절 5만~6만 원대 저렴한 비용을 청구하던 병원을 이용하던 환자라면 체감 부담액은 비슷하거나 오히려 늘어날 수 있다. 반면 수십만 원의 폭리를 취하던 일부 기관의 행태에는 급브레이크가 걸릴 전망이다.

비용보다 더 촘촘해진 것은 이용 횟수에 대한 제한이다. 개정안은 원칙적으로 주 2회 이내, 연간 최대 15회까지만 관리급여를 인정하도록 못 박았다. 만약 수술 후 관절 구축이나 골절 후 강직, 명확한 관절 운동 범위 제한 등 객관적인 의학적 필요성이 입증되는 예외적인 경우에 한해서만 소견서를 통해 연간 최대 24회까지 연장된다. 이 기준을 넘어선 단순 근육 피로나 가벼운 통증 완화 목적의 반복적인 도수치료는 더 이상 건강보험의 울타리 안에서 보호받지 못하며, 단순 통증 환자들에게는 연 15회의 엄격한 상한선이 적용되는 셈이다.

상황이 이렇다 보니 소비자들이 가장 혼란스러워하는 대목은 단연 실손보험 청구 여부로 이어진다. 도수치료가 비급여에서 관리급여라는 급여 항목으로 전환되었다는 소식에 일부 가입자들은 실손보험 보장 대상에서 제외되는 것이 아니냐는 불안감을 표출하고 있다. 결론부터 말하자면, 관리급여 전환 자체가 실손보험 보장권을 완전히 박탈하는 것은 아니다. 다만 내가 몇 세대 실손보험에 가입했느냐에 따라 본인부담금 구조가 완전히 재편되므로 가입 세대를 확인하는 것이 진짜 숙제다.

과거 1·2세대 실손 가입자의 경우, 약관상 급여 본인부담금의 상당 부분을 보장받기 때문에 이번 개편으로 인한 외생적 영향이 상대적으로 적을 수 있다. 반면 비급여 도수치료를 별도 특약으로 분리하고 횟수와 금액 한도를 엄격히 규제하던 3·4세대 실손 가입자들은 이번 급여화 조치로 인해 오히려 실손보험 내부의 급여 통원 한도 및 자기부담금 규정을 적용받게 될 가능성이 높다. 민간 보험사 역시 이번 제도 변경에 맞추어 보상 가이드라인을 전면 재정비하고 있는 만큼, 소비자는 치료 전 본인의 가입 시기와 상품 약관을 보험사를 통해 반드시 대조해야 한다.

결과적으로 이번 도수치료 관리급여 전환은 해마다 눈덩이처럼 불어나던 실손보험 손해율을 잡고, 건강보험 재정 건전성을 확보하기 위한 불가피한 선택이자 의료 쇼핑 차단의 이정표로 평가된다. 그간 도수치료는 과잉 진료와 의료 쇼핑의 대명사로 지목되며 보험료 인상의 주범이라는 비판을 받아왔다. 제도권 안에서 명확한 가이드라인을 제공한다는 점에서 이번 개혁의 방향성은 올바르다.

그러나 일률적인 15회 제한이 만성 척추·관절 질환자나 지속적인 재활이 필수적인 환자들에게 또 다른 보장 절벽으로 작용하지 않도록, 현장의 목소리를 반영한 예외 기준의 유연한 운용 등 정교한 보완이 필요하다. 아울러 제도의 변화가 민간 실손보험 시장의 일방적인 지급 거절 명분으로 악용되지 않도록 금융당국과 보건당국의 철저한 모니터링이 병행되어야 할 시점이다.

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